Deep infiltrating endometriosis: cine magnetic resonance imaging in the evaluation of uterine contractility / Endometriose infiltrativa profunda: cine ressonância magnética na avaliação da contratilidade uterina

Abstract Objective: To evaluate uterine function by using cine magnetic resonance imaging to visualize the contractile movements of the uterus in patients with and without deep infiltrating endometriosis (with or without associated adenomyosis). Materials and Methods: This was a prospective case-control study. The study sample comprised 43 women: 18 in the case group and 25 in the control group. We performed cine magnetic resonance imaging in a 3.0 T scanner, focusing on the presence, direction, and frequency of uterine peristalsis. Results: The frequency of uterine peristalsis was higher in the case group than in the control group, in the periovulatory phase (3.83 vs. 2.44 peristaltic waves in two minutes) and luteal phase (1.20 vs. 0.91 peristaltic waves in two minutes). However, those differences were not statistically significant. There was a significant difference between the patients with adenomyosis and those without in terms of the frequency of peristalsis during the late follicular/periovulatory phase (0.8 vs. 3.18 peristaltic waves in two minutes; p < 0.05). Conclusion: The frequency of uterine peristalsis appears to be higher during the periovulatory and luteal phases in patients with deep infiltrating endometriosis, whereas it appears to be significantly lower during the late follicular/periovulatory phase in patients with adenomyosis. Both of those effects could have a negative impact on sperm transport and on the early stages of fertilization.

Resumo Objetivo: Avaliar a função uterina mediante visualização dos movimentos contráteis do útero por meio de cine-ressonância magnética em pacientes com e sem endometriose infiltrativa profunda (com ou sem adenomiose associada). Materiais e Métodos: Estudo caso-controle prospectivo. A amostra foi composta por 43 mulheres, sendo 18 mulheres no grupo caso e 25 mulheres no grupo controle. A cine-ressonância magnética foi realizada com magneto 3.0 T, com foco na presença, direção e frequência do peristaltismo uterino. Resultados: O peristaltismo uterino foi mais frequente nas pacientes do grupo endometriose do que no grupo controle na fase periovulatória (3,83 × 2,44 peristalses em dois minutos) e lútea (1,20 × 0,91 peristalse em dois minutos). No entanto, esses resultados não foram estatisticamente significantes. Nas pacientes com adenomiose, observou-se redução significativa na frequência de peristaltismo durante a primeira fase do ciclo menstrual (3,18 × 0,8 peristalses; p < 0,05). Conclusão: A frequência de peristaltismo uterino parece estar aumentada durante a fase periovulatória e lútea em pacientes com endometriose infiltrativa profunda e significativamente reduzida em pacientes com adenomiose durante a primeira fase do ciclo menstrual. Ambos os efeitos têm potencial de interferir negativamente no transporte de espermatozoides e nos primeiros estágios de fecundação.

The Effect of Neuromodulatory Drugs on the Intensity of Chronic Pelvic Pain in Women: A Systematic Review / Efeito de neuromoduladores na intensidade da dor pélvica crônica em mulheres: Revisão sistemática

Abstract Objective: To evaluate the effect of neuromodulatory drugs on the intensity of chronic pelvic pain (CPP) in women. Data sources: Searches were carried out in the PubMed, Cochrane Central, Embase, Lilacs, OpenGrey, and Clinical Trials databases. Selection of studies: The searches were carried out by two of the authors, not delimiting publication date or original language. The following descriptors were used: chronic pelvic pain in women OR endometriosis, associated with MESH/ENTREE/DeCS: gabapentinoids, gabapentin, amitriptyline, antidepressant, pregabalin, anticonvulsant, sertraline, duloxetine, nortriptyline, citalopram, imipramine, venlafaxine, neuromodulation drugs, acyclic pelvic pain, serotonin, noradrenaline reuptake inhibitors, and tricyclic antidepressants, with the Boolean operator OR. Case reports and systematic reviews were excluded. Data collection: The following data were extracted: author, year of publication, setting, type of study, sample size, intervention details, follow-up time, and results. Data synthesis: A total of 218 articles were found, with 79 being excluded because they were repeated, leaving 139 articles for analysis: 90 were excluded in the analysis of the titles, 37 after reading the abstract, and 4 after reading the articles in full, and 1 could not be found, therefore, leaving 7 articles that were included in the review. Conclusion: Most of the studies analyzed have shown pain improvement with the help of neuromodulators for chronic pain. However, no improvement was found in the study with the highest statistical power. There is still not enough evidence that neuromodulatory drugs reduce the intensity of pain in women with CPP.

Resumo Objetivo: Avaliar o efeito de drogas neuromoduladoras na intensidade da dor pélvica crônica em mulheres. Fontes de dados: As buscas foram realizadas nas bases de dados PubMed, Cochrane Central, Embase, Lilacs, OpenGrey e Clinical Trials. Seleção dos estudos: As buscas foram realizadas por dois dos autores, não delimitando data de publicação ou idioma de publicação. Foram usados os seguintes descritores: chronic pelvic pain in women OR endometriosis, associated with MESH/ENTREE/DeCS: gabapentinoids, gabapentin, amitriptyline, antidepressant, pregabalin, anticonvulsant, sertraline, duloxetine, nortriptyline, citalopram, imipramine, venlafaxine, neuromodulation drugs, acyclic pelvic pain, serotonin, noradrenaline reuptake inhibitors e tricyclic antidepressants, com o operador booleano OR. Relatos de caso e revisões sistemáticas foram excluídos. Coleta de dados: Foram extraídos os seguintes dados: autor, ano de publicação, local de origem, tipo de estudo, tamanho da amostra, detalhes da intervenção, tempo de seguimento e resultados. Síntese dos dados: Foram encontrados 218 artigos, sendo 79 deles excluídos por serem repetidos, restando 139 artigos para análise, dos quais 90 foram excluídos na análise dos títulos, 37 após a leitura do resumo e 4 após a leitura dos artigos na íntegra, e 1 não foi encontrado, restando, então, 7 artigos que foram incluídos na revisão. Conclusão: A maioria dos estudos analisados mostrou melhora da dor crônica com auxílio de neuromoduladores. No entanto, nenhuma melhora foi encontrada no artigo com maior poder estatístico. Ainda não há evidências suficientes de que drogas neuromoduladoras reduzam a intensidade da dor pélvica crônica em mulheres.

Taxas de gravidez após cirurgia de endometriose profunda / Pregnancy rate after deep endometriosis

A endometriose é uma doença que acomete mulheres em idade reprodutiva e está associada com impacto negativo na sua fertilidade e qualidade de vida. Este artigo tem o objetivo de avaliar, por meio de uma revisão detalhada, as taxas de gestação espontâneas ou obtidas por técnicas de reprodução assistida, após o tratamento cirúrgico de pacientes portadoras de endometriose infiltrativa profunda associada à infertilidade. A análise dos resultados dos estudos sobre possível vantagem do tratamento cirúrgico visando à melhora da infertilidade foi inconclusiva, devendo o médico definir individualmente o tratamento, de acordo com os sintomas e desejo da paciente.(AU)

Endometriosis is a disease that affects women in their reproductive years with a negative impact on their fertility and quality of life. This study aims at evaluating, through a detailed review, the pregnancy rates obtained spontaneously or after assisted reproductive techniques following surgical treatment of deep infiltrating endometriosis associated with infertility. The analysis of the available studies on the possible advantage of the surgical treatment to improve infertility was inconclusive; physicians should individually tailor the treatment, according patients' symptoms and wishes.(AU)

Ensaios clínicos randomizados: Série Entendendo a Pesquisa Clínica 2 / Randomized clinical trials: Series Understanding Clinical Research 2

Os ensaios clínicos constituem-se numa poderosa ferramenta para a avaliação de intervenções para a saúde. Na avaliação crítica de um ensaio clínico randomizado, devemos considerar o padrão de recrutamento e seleção, e os critérios de inclusão e exclusão. Trabalhos com critérios muito rígidos de inclusão são mais restritivos na generalização das conclusões. Cabe ao leitor decidir se as diferenças entre a população selecionada no estudo e a população que lhe interessa são importantes ou não.

Clinical trials constitute a powerful tool for the evaluation of interventions for health. In a critical analysis of a randomized clinical trial, we must consider the pattern of recruitment and selection, and the inclusion and exclusion criteria. The trials with very strict inclusion criteria are more restrictive in the generalization of the findings. The reader must decide whether the differences between the selected population in the study and the population of interest are important or not.

Ooforectomia e risco de diabetes / Oophorectomy and risk of diabetes

OBJETIVOS: O diabetes mellitus está entre as principais causas de morte em mulheres na pós-menopausa. A ooforectomia bilateral, muitas vezes oferecida concomitantemente à histerectomia, promove, além da interrupcão abrupta da producão dos estrogênios, a reducão dos androgênios que continuariam a ser produzidos pelo ovário na menopausa natural. Tais alteracões hormonais podem ter repercussões próprias e tornar a paciente ooforectomizadamais suscetível a numerosas doencas crônicas, dentre elas o diabete. O objetivo desse estudo é revisar a literatura disponível sobre risco de diabete atribuível à ooforectomia. MÉTODOS: Foi feita uma revisão da literatura com pesquisa em banco de dados do PubMed sobre o risco de diabetes mellitus em relacão à ooforectomia, à menopausa natural e à orquiectomia. RESULTADO: O diabete é fortemente associado à ooforectomia na maioria dos estudos. Em relaço à menopausa natural, a maioria também mostrou aumento de risco condicional o uin dependente. Os androgênios parecem oferecer um papel protetor na resistência à insulina. CONCLUSÃO: Apesar de mais estudos serem necessários para conclusões definitivas relativas à associacão entre ooforectomia e o risco de diabete, as evidências atuais apontam para um aumento de risco de diabete em mulheres ooforectomizadas.

OBJECTIVES: Diabetes mellitus is among the main causes of death in postmenopausal women.Bilateral oophorectomy, commonly offered together with hysterectomy, promotes, in additionto the abrupt interruption of estrogen production, the reduction of the androgens thatwould continue to be produced by the ovary in natural menopause. Such hormonal changescan have their own repercussions, making the oophorectomized patient more susceptible to numerous chronic diseases, among them diabetes. The objective of this study is to reviewthe available literature about the risk of diabetes attributable to oophorectomy. METHODS: A literature review was performed, searching in the Pubmed data bank about therisk of diabetes mellitus related to oophorectomy, natural menopause and orchiectomy. RESULT: Diabetes is strongly associated with oophorectomy in most studies. Related to naturalmenopause, the majority showed an increase in conditional or independent risk. Androgensappear to offer a protective role in insulin resistance. CONCLUSION: In spite of the need for more studies to reach definitive conclusions related tothe association between oophorectomy and risk of diabetes, current evidence points to anincreased risk of diabetes in oophorectomized women.

Análise estatística: Série Entendendo a Pesquisa Clínica 1 / Statistical analysis: Understanding Clinical Research Series 1

Demandas crescentes de tempo dos ginecologistas e obstetras reduzem assuas oportunidades para ficar a par da literatura médica. Em contrapartida, alguns referem que não conseguem fazer a leitura de forma crítica. Acreditamos que, fornecendo informações sobre os métodos de pesquisa habitualmente apresentado para os médicos, possibilitaremos um maior senso crítico e condições para reflexão sobre o estudo publicado.(AU)

Increasing time demands of gynecologists and obstetricians reduce theiropportunities to stay abreast of the medical literature. However many doctors refer that they are not able to perform a critical reading. We believe that by providing information about the research methods, we will make possible a greater critical sense and also conditions for reflection about published studies.(AU)

Metaplasia óssea endometrial: quadro clínico e seguimento após tratamento / Endometrial osseous metaplasia: clinical presentation and follow-up

OBJETIVO: apresentar o quadro clínico das pacientes com metaplasia óssea e avaliar os fatores de risco, as mudanças dos sinais e sintomas após a retirada do fragmento ósseo. MÉTODOS: foi realizado um estudo transversal com 16 pacientes diagnosticadas com fragmentos ósseos na cavidade uterina no período de julho de 2006 a janeiro de 2009. O critério de inclusão foi o achado de fragmento ósseo retirado da cavidade uterina. Todas as pacientes tiveram confirmação histológica de presença de tecido ósseo na cavidade endometrial. Obtivemos os dados de todas as pacientes antes e depois da retirada por meio de um questionário para avaliar o efeito da retirada sobre a sintomatologia das pacientes, além da pesquisa de possíveis fatores relacionados ao aparecimento da doença. RESULTADOS: metade das pacientes (8/16) tinha sintomas hemorrágicos e um terço (6/16) apresentava infertilidade. A retirada dos fragmentos foi efetiva na melhora das queixas, havendo desaparecimento dos sintomas em todos os casos de menorragia e dor pélvica. CONCLUSÃO: A retirada do fragmento ósseo pode restaurar a fertilidade em pacientes selecionadas e que tenham como causa a metaplasia óssea, além de ser bastante efetiva em proporcionar melhora nos casos que cursam com dor pélvica e menorragia.

PURPOSE: to describe the clinical signs and symptoms of patients with bone metaplasia and to assess the risk factors for changes in these symptoms after removal of the bone fragment. METHODS: a cross-sectional study was conducted on 16 patients with a diagnosis of bone fragments in the uterine cavity during the period comprising July 2006 to January 2009. The inclusion criterion was the detection of a bone fragment removed from the uterine cavity. The presence of bone tissue in the endometrial cavity was histologically confirmed in all patients. The data of all patients were obtained before and after removal by means of a questionnaire for the evaluation of the effect of removal on the symptoms and for the search of possible factors related to the onset of the disease. RESULTS: half the patients (8/16) had hemorrhagic symptoms and one third (6/16) were infertile. Removal of the fragments was quite effective in improving the complaints, with the disappearance of symptoms in all cases of hemorrhage and of pelvic pain. CONCLUSION: removal of bone fragments can restore the fertility of selected patients whose infertility is caused by bone metaplasia and is quite effective in leading to improvement in patients with pelvic pain and menorrhage.

Revisão sistemática e metanálise de intervenções terapêuticas: como melhor entendê-las? / Sistematic reviews and meta-analysis of therapeutic interventions: how to better understand them?

Na última década, Era da Medicina Baseada em Evidências, o número de metanálises cresceu significativamente. A metanálise combina estatisticamente os resultados de vários estudos e estes são considerados o mais alto nível de evidência quando são combinados de forma apropriada os resultados de ensaios clínicos metodologicamente bem conduzidos. Resultados de uma metanálise podem não corresponder à realidade, pelo fato de depender da qualidade dos estudos nela inseridos, além de diferenças clínicas e metodológicas entre os estudos incluídos. A crescente popularidade de metanálises e de revisões sistemáticas faz com que seja necessário melhor compreendê-las. O objetivo deste artigo é fazer com que o leitor entenda como é realizada uma metanálise/revisão sistemática e que tenha melhores condições de interpretá-la. A melhor compreensão da terminologia adotada e dos conceitos envolvidos na sua produção pode ajudar o clínico a avaliar melhor a qualidade de uma metanálise e a real importância de seus resultados para um paciente específico

In the era of evidence-based medicine, the number of meta-analysis dramatically increased in the last decade. Meta-analyses statistically combine the results of multiple studies and are considered to be the highest level of evidence when the results of high-quality randomized trials are combined in an appropriate way. Results from meta-analysis can very widely from the truth because of the large variation in the quality of the studies that have been pooled, and clinical and methodological differences between the pooled studies. The oppularity of meta-analysis in the literature provides one compelling reason for understanding the principles of critical appraisal. The purpose of this article is to educate the reader about how to interpret a meta-analysis. We explain some important aspects of conducting a meta-analysis. A better understanding of the basic terminology and concepts of a meta-analysis can help readers evaluate the quality of a meta-analysis and assess the potential relevance of its results for an individual patient

Ação do raloxifeno no endométrio / Raloxifene effects on endometrium

O raloxifeno é uma droga relativamente nova quando consideramos seus efeitos colaterais. Efeitos adversos podem se manifestar muito tempo após o início do uso ou ter uma incidência tão pequena, que somente anos de acompanhamento permitiriam sua identificação. O raloxifeno tem sido associado com a redução da incidência de câncer de mama após 2 a 3 anos de tratamento, além de mostrar um efeito positivo na densidade óssea e no perfil lipídico. Os principais inconvenientes ao seu uso são uma maior incidência de fogachos e de tromboembolismo venoso, embora haja meios de diminuir a incidência do primeiro. A grande maioria dos estudos em humanos mostrou uma grande segurança em nível endometrial, mesmo quando o raloxifeno foi usado em doses acima da comumente recomendada, que é de 60 mg/dia. Poucos são os estudos que mostram algum efeito negativo do raloxifeno no útero, sendo geralmente com pequeno número de participantes e com baixo nível de evidência. Nota-se que o raloxifeno é seguro em pacientes na pós-menopausa e sem patologias uterinas, fazendo parte do arsenal terapêutico contra a osteoporose. Porém, devemos estar atentos para possíveis efeitos negativos no endométrio, principalmente em longo prazo.

Uma proposta para ensino da videoendoscopia ginecológica em nível de pós-graduação / A Proposal for postgraduate teaching of gynecological videoendoscopy

Durante a década de 90 os grandes benefícios da videocirurgia foram demonstrados, com ampliação gradativa de suas indicações e possibilidades, sendo considerada "padrão-ouro" em vários procedimentos cirúrgicos. Naquela época, o ensino da cirurgia através da nova via de acesso era limitado a iniciativas individuais, eventualmente com o apoio de sociedades médicas e, muito raramente, de instituições de ensino universitário. Neste artigo analisamos as diversas recomendações metodológicas empregadas no ensino e qualificação técnica em videoendoscopia diagnóstica e operatória aos profissionais especialistas em ginecologia. Através dos sites de busca Scirus e Google e de pesquisa bibliográfica (Bireme e Medline)foi realizado um levantamento sobre o que vem sendo feito em termos de ensino da videoendoscopia ginecológica no Brasil e internacionalmente. A partir da análise da literatura e das normas de treinamento e qualificação, foi feita uma proposta teórico-metodológica, para servir como base na criação de cursos de pós-graduação lato sensu em videoendoscopia ginecológica

Miomas submucosos: classificação pré-operatória para avaliação da viabilidade da cirurgia histeroscópica / Submucous fibroids: presurgical classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical treatment

Objetivo: desenvolver uma nova classificação pré-operatória dos miomas submucosos para avaliação da viabilidade e do grau de dificuldade da miomectomia histeroscópica. Métodos: conduzimos um estudo onde quarenta e quatro pacientes foram submetidas a ressecção histeroscópica de 51 miomas submucosos. Foram considerados a possibilidade da ressecção total do mioma, o tempo cirúrgico, o balanço hídrico e a incidência de complicações. Os miomas foram classificados pela classificação da sociedade Européia de Cirurgia Endoscópica (CSECE) e pela Classificação Proposta (CP) pelo nosso grupo, que, além do grau de penetração do mioma no miométrio, adiciona como parâmetros a extensão da base do mioma em relação à parede do útero, o tamanho do nódulo em centímetros e a topografia na cavidade uterina. Para análise estatística foram usados o teste de Fisher, o teste t de Student e a análise de variância. Foi considerado estatisticamente significativo quando o valor de p-valor foi menor que 0,05 no teste bicaudal. Resultados: em 47 miomas a cirurgia histeroscópica foi considerada completa. Não houve diferença significativa entre os três níveis (0,1 e 2) da CSECE. Pela CP, a diferença quanto ao número de cirurgias completas foi significativa (p=0,001) entre os dois níveis (grupos I e II). A diferença da duração da cirurgia quando se compara as duas classificações foi significativa. Em relação ao balanço hídrico, apenas a CP mostrou diferenças entre os níveis (p=0,02). Conclusões: a CP inclui mais dados sinalizadores das dificuldades da miomectomia histeroscópica do que a CSECE, atualmente em uso. Deve ser enfatizado que o número de miomectomias histeroscópicas usado para essa análise foi modesto, sendo interessante a avaliação do desempenho dessa classificação em séries maiores de casos.

Pólipos endometriais: diagnóstico e tratamento / Endometrial polyps: diagnosis and treatment

Com o avanço dos métodos de imagem e o maior acesso ao exame histeroscópico, o diagnóstico do pólipo endometrial passou a fazer parte do dia-a-dia do ginecologista. Após a confirmação diagnóstica vem a pergunta (principalmente nas pacientes assintomáticas): todo pólipo endometrial deve ser retirado? A taxa de malignização do pólipo endometrial está em torno de 0,5 porcento. Esta taxa justifica, por si só, a retirada rotineira dos pólipos endometriais? Esta taxa de malignização é semelhante à do mioma uterino e nem por isso as pacientes assintomáticas com miomas pequenos são operadas pelo risco de transformação maligna do mioma. Seguindo o mesmo raciocínio, pólipos endometriais pequenos (em pacientes assintomáticas) também poderiam ser apenas acompanhados. Porém, o pólipo endometrial apresenta suas particularidades. O acompanhamento dos miomas já é feito há muito tempo, trazendo certo grau de confiança ao clínico. A identificação e o conseqüente acompanhamento do pólipo endometrial não é tarefa fácil para a ultra-sonografia. A histeroscopia diagnóstica nem sempre consegue diferenciar o pólipo endometrial benigno do maligno, sendo necessária sua exérese completa. Além disso, a polipectomia histeroscópica é considerada de baixa complexidade e com morbidade mínima. Todas essas características apontam para a retirada rotineira dos pólipos endometriais

Manejo simplificado da menorragia / Simplified management of menorrhagia

Oa Autores focalizam algumas recomendações para simplificar o manejo da menorragia e apresentam os motivos que justificam tal procedimento. Apresentam, outrossim, os pontos principais sobre os manejos inicial e secundário dessa afecção. O manejo inicial seria aplicável aos casos em que os exames abdominal e pélvico se mostrem normais: 1)obter história clara de menorragia; ausência de sangramento intermenstrual ou pós-coito, 2)solicitar hemograma completo, 3)não solicitar testes de função tiróidea e outras avaliações endócrinas se não houver sinais e sintomas que justifiquem tais exames, 4) a biopsia do endométrio não é requerida na avaliação inicial, 5)no tratamento clínico utilizar ácidos tranexâmico e mefenâmico, anticoncepcional combinado, DIU liberador de progestágeno e progestágeno de longa duração, 6)encaminhar para tratamento secundário os casos que não se resolverem em três a seis meses. No tratamento secundário, além de nova avaliação clínica e hematológica, inclui-se o estudo da cavidade uterina, inicialmente por ultra-sonografia transvaginal (USGTV) e biopsia do endométrio e, subseqüentemente, por histeroscopia caso a USGTV se mostre anormal. De acordo com os achados o tratamento pode ser clínico ou cirúrgico - neste, destacam-se as opções histeroscópicas. Finalmente, apresentam alguns esquemas de orientação do tratamento para as situações clínicas

Grau de aderência após ressecção parcial e reconstituição do ovário / Adhesion after partial resection and ovarian reconstruction of the ovary

Objetivo: comparar o grau de aderências no ovário de acordo com diferentes tipos de fechamento do córtex ovariano. Métodos: quinze coelhos foram distribuídos aleatoriamente em três grupos, de acordo com o tipo de fechamento do córtex ovariano, sendo utilizados a diatermia bipolar, a poliglactina 910 5-0 e o categute simples 5-0. Após 2 semanas os animais foram sacrificados e o grau de aderências do ovário direito foi avaliado segundo a classificação de Diamond. O ovário esquerdo, não incisado, serviu de controle. Na análise estatística foram empregados a análise de variância (ANOVA), o teste de Scheffé e o teste t de Student. Resultados: as médias dos escores de aderência para o grupo bipolar, poliglactina e categute simples foram 0,7, 1,5 e 2,0, respectivamente. A análise de variância detectou diferença significativa (p=0,02) entre os três grupos. Usando-se o teste de Scheffé para a comparação dos grupos dois a dois, encontrou-se uma diferença significativa apenas entre o grupo bipolar e o grupo do categute simples. Comparando-se o grupo em que se usaram suturas (independente do material empregado) com o grupo bipolar verificou-se uma diferença estatisticamente significativa (p=0,01) entre as médias dos escores de aderência do ovário direito (1,8 e 0,7, respectivamente). Conclusões: os resultados obtidos no presente estudo estão de acordo com os dados da literatura, indicando que o fechamento por segunda intenção do córtex ovariano é mais vantajoso, em relação à formação de aderências, que o fechamento como uso de suturas.